. 2021 Feb 19;56(1):18–23. doi: 10.1055/s-0041-1724007
Luis Eduardo Carelli Teixeira da Silva
1,2,✉, Luiz Eduardo Pereira Costa Assis de Almeida
2
PMCID: PMC7895628PMID: 33627894
Summary
Cervical and root pain due to herniated disc is one a common cause of a visit to an orthopedic surgeon. It is important to know how to diagnose, treat and initially.
What are the best options to treat a herniated disc nowadays? The present article reviews the literature and updates on the clinical and surgical treatment of cervical disc herniation.
Keywords: cervical vertebrae, intervertebral disc displacement/diagnosis, intervertebral disc displacement/therapy, intervertebral disc displacement/surgery
Introduction
Cervical disc disease may have different forms of presentation, such as cervicalgy, radiculopathy, and myelopathy, and this differentiation by the orthopedist is important to guide the treatment.
Cervicalgy, or cervical pain, is the most prevalent symptom of cervical disc syndrome, presenting a lifetime prevalence of 48.5 to 66.7%, depending on the study analyzed.12
Cervical radiculopathy may be of compressive or inflammatory etiology, due to cytokines released due to disc herniation and rupture of the fibrous annuity.3It may present as brachialgia, sensory alteration, motor alteration, scapular pain, and headache.4
Myelopathy caused by disc herniation with anterior compression of the medulla may present with gait and sphincter alterations as well as with signs of first motor neuron involvement.
The pathophysiological process that encompasses cervical disc disease begins in the third decade of life, with disc vascularization reduction and increased sclerosis of the terminal plates, thus facilitating disc wear and decreasing the formation of proteoglycans. Once this process is started, there is a change in the load absorption by the disc, promoting fissures in the annulus and, finally, disc herniation or collapse.56
It is important to emphasize that physical examination provides us with valuable information in the etiological investigation and location of the disease in the cervical spine.
We should always characterize cervical pain, if it has associated muscle contracture, if pain worsens with cervical extension or flexion, and pain's duration.
Root pain usually follows a pattern of distribution on the examination (Table 1), which should be investigated step by step and may present worsening during the Spurling test and improvement in shoulder abduction.
Table 1. Distribution of the vicarious-brachial root dysfunction.
| Root | Pain localization | Motor dysfunction | Sensory dysfunction | Reflection |
|---|---|---|---|---|
| C5 | Shoulder and arm | Deltoid, supraspinatus, infraspinatus and biceps. | Proximal and lateral shoulder | Bicipital |
| C6 | Radial part of the forearm | Wrist biceps and extensors | Radial part of the forearm | Styloradial |
| C7 | Dorsal part of the forearm | Fist triceps and flexors | Index finger and middle finger | Tricipital |
| C8 | Ulnar part of the forearm | Hand intrinsics | Ring and ulnar hand edge | — |
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Looking for findings of myelopathy is essential since it can often take time to present symptoms, and the outcome can be catastrophic. We should always evaluate reflexes, gait, muscular trophism, and Hoffman signal presence.
The complementary tests available for diagnostic confirmation and understanding of the cervical disease in question are: anteroposterior, profile, flexion and extension profile radiographies; computed tomography; and magnetic resonance imaging (MRI).
Provocative discography, which has been used in the past, is less and less indicated due to its limited accuracy, with high false-positive rates that can reach up to 50%, and with the possibility of early degeneration at control levels.7
Recently, with a better understanding of cervical and global sagittal alignment in the promotion of cervical diseases, as well as in surgical planning and its correlation with the clinical outcome, cervical and panoramic spine radiographs became important tools, requiring radiological measurements in addition to cervical lordosis, such as: the vertical sagittal axis (VSA) of the cervical spine, T1 inclination and neck tilt, which are parameters similar to those described for spinopelvic alignment89(Figure 1).
Fig. 1.
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Treatment
There are several treatment options for cervical disc herniation, including drug treatment; non-interventional treatment, which includes physiotherapy, acupuncture, immobilization, and traction; interventional treatment of pain, which includes neural and facet blocks; and surgical treatment, which is indicated in cases of non-treatable radiculopathy or myelopathy7(Chart 1).
Box 1. Cervical disc hernia treatment options.
| Conservative treatment | Interventionist treatment | Surgical treatment |
|---|---|---|
| • Drug therapy | • Foraminal block | • Posterior discectomy + foraminotomy |
| • Physical therapy | • Translaminar epidural block | • Anterior discectomy + arthrodesis |
| • Traction | • Cervical disc arthroplasty | |
| • Strengthening |
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Making an analogy with conservative drug treatment for lumbosciatalgia, the best options are common analgesics, such as parecetamol and dipyrone associated or not with opioids, and targeted use of nonsteroidal antiinflammatory drugs (NSAIDs). The use of oral corticosteroids should be avoided, since it has not been shown to have benefits in the control of root pain.10
In the present day, controlled skeletal traction and strengthening exercises continue to be one of the best methods for pain relief in short and medium term, being more efficient than stretching. Skeletal traction can be performed in ventroflexion or slight cervical extension, initially with 4 to 7 kg and with possible load increment. No serious complications were seen with the use of traction.111213
Interventional Treatment
In cases refractory to conservative treatment, therapeutic blocks can be performed to control root and axial pain. Basically, three types of blockage are used: selective foraminal block, translaminar epidural block, and facet blocks.
Fluoroscopy-guided selective foraminal block has good effectiveness in the treatment of root pain, with successful pain relief rates of around 81% for brachialgia and 66% for cervicalgia, and can thus avoid surgeries. Occurrences of severe complications are little reported, so these can be considered safe procedures.
On the other hand, interlaminar epidural cervical block, according to the literature, presents a moderate success rate for root pain relief, and, with some reports of quadriparesis or cervical spinal cord injury, it is not considered for routine use.1415161718
Surgical Treatment
Surgical treatment of cervical disc herniation is indicated in cases of failure of conservative treatment or when signs and symptoms of myeloradicular compression are identified, that may cause excruciating, recurrent or major or compressive neurological deficit.
The main objective to be achieved, regardless of the surgical technique to be used, is the decompression of neural structures.
It should be emphasized that the current evidence does not support the surgical treatment of axial pain without root symptoms, either by arthrodesis or cervical disc arthroplasty, because they present unsatisfactory clinical results in the subaxial region. Therefore, surgical treatment should be reserved for cases of spinal or root compressive syndromes.
Among the surgical treatment options available, the surgeon can choose from the following techniques: posterior discectomy associated with foraminotomy, open or minimally invasive; previous cervical approaches to decompression associated or not with cervical arthrodesis; or the use of cervical disc arthroplasties.
Posterior Discectomy
Posterior discectomy, abandoned in the past due to neurological complications and tissue aggression in open surgeries, is regaining ground in selected cases of posterolateral or foraminal herniations that present with radiculopathy, using minimally invasive methods with tubular or endoscopic reformers.
Posterior foraminal decompression, described by Scoville in 1944, has been improved; however, the basic precepts of partial preservation of articular facets to avoid instability, in addition to contraindications for its use in central disc hernias and posterior longitudinal ligament calcification, should be respected.
Thus, the use of endoscopic scans for this purpose has been shown to be effective, with a reduction of 87 to 97% of root pain.1920212223
Current evidence suggests that the risks of minimally invasive surgery may not outweigh its benefits, and that the routine use of these techniques require more detailed studies with a better level of evidence. However, with adequate training and careful selection of patients, the new technologies have proven safe and promising.24
Anterior Cervical Discectomy and Arthrodesis
In 1958, Cloward described the first anterior discectomy and cervical arthrodesis with iliac crest structural graft, and, respecting the appropriate evolutions in the technique, this is still widely recognized as the gold standard for the surgical treatment of cervical disc herniation (Figure 2). Currently, titanium or polyetereterketone (PEEK) spacers (cages) and plates are used, with the aim of ensuring greater stability, restoring cervical lordosis, decreasing subsidence rates and increasing osteointegration.25.26
Fig. 2.
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Recent randomized studies, systematic reviews and meta-analysis, comparing the use of stand-alone cages and surgeries using cages and plates, demonstrated advantages in the adjunct use of plates and screws, such as: greater immediate biomechanical stability, higher arthrodesis rates, cervical lordosis and cervicalgia improvement, and lower subsidence rates. However, non-statistically significant complications may occur more frequently when using plates and screws, such as dysphagia and failure of synthesis material.
Despite the improvement of cervical pain in studies with the use of plaque, functional results are similar in both groups.27
In order to reduce tissue aggression, dysphagia, and adjacent level syndrome, blocked cages were developed using anchors or screws.
In the current literature, studies demonstrate that the use of blocked cages, compared to that of plate, present shorter surgical time, decreased blood loss and lower incidence of dysphagia in the late postoperative period, as well as less adjacent level ossification. However, the evaluation of clinical, functional, radiological, and subsidence rates were similar in both techniques.2829
In patients with misalignment of the cervical sagittal plane and cervicobrachialgia, the maintenance or improvement of cervical alignment, especially cervical lordosis, T1 slope, and cervical lordosis discrepancy with T1 slope (CL–TS), showed good correlation with clinical and functional results, with arthrodesis being the most indicated in these cases.30
Arthroplasty
In order to preserve cervical mobility at the operated level, prevent adjacent level syndrome and improve clinical results, cervical intervertebral disc arthroplasty has been used in recent years (Figure 3).
Fig. 3.
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Numerous models of prostheses, whether constrict, non-constrict and semi-constrict; made of metal-metal or polyurethane nuclei, all of them maintain the same indications of anterior cervical arthrodesis, presenting the following contraindications: surgery at three or more levels, cervical instability, osteopenia, active infection, and kyphotic deformity.31
Some studies demonstrate the superiority of the prosthesis, indicating the decrease in the rate of reoperation at the operated level, decrease in the incidence of syndrome of the adjacent level, and maintenance of the arch of motion of the cervical spine among the advantages, despite the appearance of relevant heterotopic ossification, which occurs in around 23% of the cases, without compromising the best clinical and functional results when compared to the anterior cervical arthrodesis33
However, other randomized studies question the effectiveness of arthroplasty when compared to anterior cervical discectomy associated or not with intersomatic fusion, with similar functional results between techniques, showing no superiority of one over the other.33
Final Considerations
Patients with cervical disc herniation may present with a myriad of radiological findings that may have clinical correlation or not. In the failure of conservative treatment, image-guided blocks can be used for the treatment of radiculopathy, and if surgical intervention is required, we must carry out a correct planning, based on the presence of discopathy, myelopathy, cervical alignment, and the presence or not of instability.
After a careful evaluation of the clinical picture, the choice of surgical procedure should be based on available hospital resources, surgeon's experience, and literature with the best level of evidence; thus, it will be possible to indicate the best surgical technique: discectomy/posterior foraminotomy, anterior arthrodesis, or arthroplasty.
Footnotes
Conflito de interesses Os autores declaram não haver nenhum conflito de interesses.
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Rev Bras Ortop (Sao Paulo). 2021 Feb 19;56(1):18–23. [Article in Portuguese]
Resumo
A dor cervical e radicular devido à hérnia de disco é uma causa comum de uma visita a um cirurgião ortopédico. É importante saber diagnosticar, tratar e inicialmente.
Quais são as melhores opções para tratar a hérnia de disco hoje em dia? Este artigo faz uma revisão da literatura e atualização sobre o tratamento clínico e cirúrgico da herniação do disco cervical.
Palavras-chave: vértebras cervicais, deslocamento do disco intervertebral/diagnóstico, deslocamento do disco intervertebral/terapia, deslocamento do disco intervertebral/cirurgia
Introdução
A doença discal cervical pode ter diferentes formas de apresentação, tais como a cervicalgia, radiculopatia e mielopatia, sendo importante essa diferenciação pelo médico ortopedista para guiar o tratamento.
A cervicalgia é o sintoma mais prevalente da síndrome discal cervical, apresentando uma prevalência durante a vida de 48,5 a 66,7%, dependendo do estudo analisado.12
A radiculopatia cervical pode ser de etiologia compressiva ou inflamatória, pelas citocinas liberadas devido à hérnia discal e ruptura do ânulo fibroso.3Pode apresentar-se como braquialgia, alteração sensitiva, alteração motora, dor escapular e cefaleia.4
Já a mielopatia causada pela hérnia discal com compressão anterior da medula pode apresentar alterações da marcha e esfincterianas além de sinais de acometimento de primeiro neurônio motor.
O processo fisiopatológico que engloba a doença discal cervical tem início na terceira década de vida, com a diminuição da vascularização discal e aumento da esclerose das placas terminais, facilitando o desgaste discal e diminuindo a formação de proteoglicanos. Uma vez iniciado esse processo, ocorre alteração da absorção de carga pelo disco, promovendo fissuras do ânulo e, por fim, a hérnia discal ou o colapso.56
É importante ressaltar que o exame físico nos fornece informações valiosas na investigação etiológica e na localização da doença na coluna cervical.
Devemos sempre caracterizar a dor cervical, se ela tem contratura muscular associada, se a dor piora durante a extensão ou flexão cervical, e o tempo de curso da dor.
A dor radicular geralmente segue um padrão de distribuição no exame (Tabela 1), que deverá ser investigado passo a passo e pode apresentar piora ao teste de Spurling e melhora na abdução do ombro.
Tabela 1. Distribuição da disfunção radicular cérvico-braquial.
| Raiz | Localização da dor | Disfunção motora | Disfunção sensitiva | Reflexo |
|---|---|---|---|---|
| C5 | Ombro e braço | Deltoide, supraespinhoso, infraespinhoso e bíceps. | Proximal e lateral do ombro | Biciptal |
| C6 | Porção radial do antebraço | Bíceps e extensores do punho | Porção radial do antebraço | Estilorradial |
| C7 | Porção dorsal do antebraço | Tríceps e flexores do punho | Dedo indicador e médio | Triciptal |
| C8 | Porção ulnar do antebraço | Intrínsecos da mão | Anelar e borda ulnar da mão | — |
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Procurar achados de mielopatia é imprescindível já que, não raro, pode demorar a apresentar sintomas, e o desfecho pode ser catastrófico. Devemos sempre avaliar os reflexos, a marcha, o trofismo muscular e a presença do sinal de Hoffman.
Os exames complementares disponíveis para confirmação diagnóstica e entendimento da doença cervical em questão são: radiografia nas incidências anteroposterior, perfil, e perfil em flexão e em extensão; tomografia computadorizada; e ressonância magnética.
A discografia provocativa, utilizada no passado, está sendo cada vez menos indicada devido a sua acurácia limitada, com altas taxas de falso positivo, podendo chegar até 50%, e com a possibilidade de degeneração precoce nos níveis controles.7
Nos últimos anos, com o melhor entendimento do alinhamento sagital cervical e global na promoção das doenças cervicais, no planejamento cirúrgico e a sua correlação com o resultado clínico, as radiografias da coluna cervical e panorâmica se tornaram ferramentas importantes, necessitando realizar medidas radiológicas além da lordose cervical, tais como: o eixo sagital vertical (ESV) da coluna cervical, inclinação de T1 e versão cervical (neck tilt), parâmetros estes análogos aos descritos para o alinhamento espino-pélvico89(Figura 1).
Fig. 1.
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Tratamento
Existem várias opções de tratamento para a hérnia discal cervical, entre elas o tratamento medicamentoso; o tratamento não intervencionista, que engloba a fisioterapia, acupuntura, imobilização, tração; o tratamento intervencionista da dor, que inclui os bloqueios neurais e facetários; e o tratamento cirúrgico, que é indicado nos casos de radiculopatia intratável ou mielopatia7(Quadro 1).
Quadro 1. Opções de tratamento de hérnia discal cervical.
| Tratamento conservador | Tratamento intervencionista | Tratamento cirúrgico |
|---|---|---|
| • Medicamentoso • Fisioterapia • Tração • Fortalecimento | • Bloqueio foraminal • Bloqueio epidural translaminar | • Discetomia posterior + foraminotomia • Discectomia anterior + artrodese • Artroplastia discal cervical |
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Fazendo uma analogia com o tratamento conservador medicamentoso para a lombociatalgia, as melhores opções são os analgésicos comuns, como o parecetamol e a dipirona associados ou não aos opioides, e o uso orientado de antiinflamatórios não esteroides (AINEs). Deve-se evitar o uso de corticoide oral, que não mostrou ter benefícios no controle da dor radicular.10
Nos dias atuais, a tração esquelética controlada e os exercícios de fortalecimento continuam sendo um dos melhores métodos para o alívio da dor a curto e médio prazo, sendo mais eficientes que o alongamento. A tração esquelética pode ser realizada em ventroflexão ou em leve extensão cervical, inicialmente com 4 a 7 kg e com possível incremento de carga. Não foram vistas complicações graves com o uso da tração.111213
Tratamento intervencionista
Nos casos refratários ao tratamento conservador, podem ser realizados bloqueios terapêuticos para controle da dor radicular e axial. Basicamente, são utilizados três tipos de bloqueio: bloqueio seletivo foraminal, bloqueio epidural translaminar e bloqueios facetários.
O bloqueio seletivo foraminal guiado por fluoroscopia apresenta boa efetividade no tratamento da dor radicular, com taxas de sucesso de alívio da dor em torno de 81% da braquialgia e de 66% da cervicalgia, podendo, assim, evitar cirurgias. Ocorrências de complicações graves são pouco relatadas; consequentemente, esses procedimentos podem ser considerados seguros.
Já o bloqueio cervical epidural por via interlaminar, de acordo com a literatura, apresenta taxa de sucesso moderada para alívio da dor radicular e, com alguns relatos de quadriparesia ou lesão medular cervical, é, portanto, proscrito para uso rotineiro.1415161718
Tratamento cirúrgico
O tratamento cirúrgico da hérnia discal cervical está indicado nos casos de falha do tratamento conservador ou por sinais e sintomas de compressão mieloradicular, ocasionando dor excruciante, recorrente, ou déficit neurológico importante ou compressivo.
O principal objetivo a ser alcançado, independente da técnica cirúrgica a ser utilizada, é a descompressão das estruturas neurais.
Devemos ressaltar que as evidências atuais não suportam o tratamento cirúrgico da dor axial sem sintomas radiculares, seja por artrodese ou artroplastia discal cervical, por apresentarem resultados clínicos insatisfatórios na região subaxial e, portanto, devemos reservar o tratamento cirúrgico na presença de síndromes compressivas medulares ou radiculares.
Entre as opções de tratamento cirúrgico disponíveis, o cirurgião poderá escolher dentre as seguintes técnicas: Discectomia posterior associada a foraminotomia, aberta ou minimamente invasiva; abordagens cervicais anteriores para descompressão associada ou não à artrodese cervical; ou utilização de artroplastias do disco cervical.
Discectomia posterior
A discectomia posterior, abandonada no passado devido às complicações neurológicas e agressão tecidual em cirurgias abertas, está recuperando espaço em casos selecionados de herniações póstero-laterais ou foraminais que cursam com radiculopatia, utilizando métodos minimamente invasivos com afastadores tubulares ou endoscópicos.
A descompressão foraminal posterior, descrita por Scoville em 1944, tem sido aprimorada; no entanto, os preceitos básicos de preservação parcial de facetas articulares para evitar instabilidade, além das contraindicações para o seu uso nas hérnias de disco centrais e calcificação do ligamento longitudinal posterior devem ser respeitadas.
Desta maneira, o uso dos endoscópicos para esta finalidade tem se mostrado eficaz, com redução de 87 a 97% da dor radicular.1920212223
Evidências atuais sugerem que talvez os riscos da cirurgia minimamente invasiva não superem os benefícios e que o uso rotineiro destas técnicas requeira estudos mais detalhados e com melhor nível de evidência. Contudo, com o adequado treinamento e seleção criteriosa de pacientes, as novas tecnologias têm se mostrado seguras e promissoras.24
Discectomia cervical anterior e artrodese
Em1958, Cloward descreveu a primeira discectomia e artrodese cervical anterior com enxerto estrutural de crista ilíaca e, respeitadas as devidas evoluções na técnica, esta ainda é amplamente reconhecida como o padrão-ouro para o tratamento cirúrgico da hérnia de disco cervical (Figura 2). Atualmente, são utilizados espaçadores (cages) de titânio ou em polieteretercetona (PEEK, na sigla em inglês) e placas, com o objetivo de assegurar maior estabilidade, restaurar lordose cervical, diminuir taxas de subsidência e aumentar a osteointegração.2526
Fig. 2.
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Estudos recentes randomizados, de revisão sistemática e de meta-análise, comparando utilização decagesisolados (stand-alone)e cirurgias com uso decagese placas, demonstraram vantagens na utilização adjunta de placas e parafusos, tais como: maior estabilidade biomecânica imediata, maiores taxas de artrodese, melhora da lordose cervical, melhora da cervicalgia e menores taxas de subsidência. No entanto, complicações não estatisticamente significativas podem ocorrer com maior frequência quando se utiliza placas e parafusos, como disfagia e falha de material de síntese.
Apesar da melhora da dor cervical nos trabalhos com a utilização de placa, os resultados funcionais são similares nos dois grupos.27
Com o objetivo de diminuir a agressão tecidual, disfagia e a síndrome do nível adjacente, foram desenvolvidoscagesbloqueados utilizando âncoras ou parafusos.
Na literatura atual, trabalhos que demonstram a utilização decagesbloqueados comparados à placa, esses apresentam menor tempo cirúrgico, perda sanguínea e menor incidência de disfagia no pós-operatório tardio, bem como menor ossificação do nível adjacente. Entretanto, a avaliação dos resultados clínicos, funcionais, radiológicos e as taxas de subsidência se mostraram semelhantes em ambas as técnicas.2829
Nos pacientes com desalinhamento do plano sagital cervical e cervicobraquialgia, a manutenção ou melhora do alinhamento cervical, principalmente da lordose cervical, da inclinação de T1 (T1 slope)e da discrepância da lordose cervical com a inclinação de T1 (CL–TS), mostrou ter boa correlação com os resultados clínicos e funcionais, sendo a artrodese o mais indicado nestes casos.30
Artroplastia
Com o intuito de preservação da mobilidade cervical no nível operado, prevenção de síndrome do nível adjacente e melhora de resultados clínicos, a artroplastia do disco intervertebral cervical vem sendo utilizada nos últimos anos (Figura 3).
Fig. 3.
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Inúmeros modelos de próteses, sejam elas constritas, não constritas e semiconstritas; confeccionadas de metal- metal ou com núcleos de poliuretano, todas elas mantêm as mesmas indicações da artrodese cervical anterior, apresentando as seguintes contraindicações: Cirurgia em três ou mais níveis, instabilidade cervical, osteopenia, infecção ativa e deformidade cifótica.31
Alguns trabalhos demonstram a superioridade da prótese, indicando a redução da incidência de reoperação no nível operado, a diminuição de síndrome do nível adjacente e a manutenção do arco de movimento da coluna cervical como vantagens, apesar do aparecimento de ossificação heterotópica relevante, que ocorre em torno de 23% dos casos, sem comprometer os melhores resultados clínicos e funcionais quando comparados à artrodese cervical anterior.32
Contudo, outros estudos randomizados questionam a efetividade da artroplastia quando comparada à discectomia cervical anterior associada ou não à fusão intersomática, com resultados funcionais semelhantes entre as técnicas, não evidenciando superioridade de uma em relação a outra.33
Considerações finais
Pacientes portadores de hérnia de disco cervical podem apresentar uma miríade de achados radiológicos que têm ou não correlação clínica. Na falha do tratamento conservador, os bloqueios guiados por imagem podem ser empregados para o tratamento de radiculopatia, e, caso haja necessidade de intervenção cirúrgica, deve ser realizado um planejamento correto, baseado na presença de discopatia, mielopatia, alinhamento cervical e presença ou não de instabilidade.
Após uma criteriosa avaliação do quadro clínico, a escolha do procedimento cirúrgico deve ser baseada em: recursos hospitalares disponíveis, experiência do cirurgião, e literatura com melhor nível de evidência; desta maneira, será possível indicar a melhor técnica cirúrgica: discetomia/foraminotomia posterior, artrodese anterior ou artroplastia.
